最新發(fā)布！惠州醫保門診定點機構數量有變化！

近日，

《惠州市社會(huì)基本醫療保險實施細則》印發(fā)。

《細則》在現行醫保政策基礎上

主要對(duì)參保繳費、醫保待遇、

醫保服務管理、醫療費用結算

等方面(miàn)進(jìn)行調整。

其中，

參保職工門診定點機構數量

由1家調整爲1～2家；

居民醫保年度最高支付限額以上的

政策内費用納入大病保險支付範圍，

由大病保險基金支付60%；

同時(shí)明确居民醫保大病保險

年度支付限額爲20萬元。

《細則》指出，根據“廣東省醫療保障待遇清單”，資助參保對(duì)象、支出型醫療救助對(duì)象、新生兒、已辦理職工醫保中止手續的人員、退役軍人（含人民武裝警察）、新遷入本市戶籍人員、中途轉入本市就(jiù)讀學(xué)生、刑滿釋放人員以及其他确需當年度參加居民醫保向(xiàng)醫保經(jīng)辦機構申請的人員，可在當年醫保年度内按規定中途參加居民醫保。

根據“廣東省醫療保障待遇清單”，《細則》將(jiāng)在8個月（含8個月）内參保并追溯待遇的新生兒範圍由符合本市入戶條件的新生兒拓寬到符合本市居民醫保參保條件的新生兒，時(shí)間按省要求修改爲6個月内（含6個月）。新生兒跨年度産生的醫療費用，在繳納上一年度的居民醫保費後(hòu)，居民醫保基金可按規定支付。

同時(shí)，《細則》明确了領取失業保險金期間的失業人員、因工緻殘被(bèi)鑒定爲一級至四級傷殘的工傷職工（工傷保險基金支付醫保費時(shí)）按統賬結合職工醫保用人單位費率繳費；自主擇業的軍隊轉業軍官未被(bèi)黨和國(guó)家機關、人民團體、企業事(shì)業單位錄用聘用期間參加職工醫保的，以本人退役金爲繳費基數，按規定費率繳納職工醫保費（不含生育保險費）；未就(jiù)業的逐月領取退役金的退役軍人可以靈活就(jiù)業人員身份參加職工醫保。

《細則》還(hái)就(jiù)醫保補繳時(shí)間進(jìn)一步明确，參保人連續欠繳醫保費未超過(guò)3個月（含3個月）且欠繳期限未超過(guò)6個月（含6個月）的可以補繳，補繳後(hòu)計入連續繳費時(shí)間，期間的醫保待遇可按規定追溯。連續欠繳醫保費超過(guò)3個月（不含3個月）或欠繳期限超過(guò)6個月（不含6個月）的，按法律法規規章規定進(jìn)行補繳的，補繳時(shí)間隻計算爲累計繳費時(shí)間和本市實際繳費時(shí)間，不計入連續繳費時(shí)間，期間發(fā)生的醫療費用，醫保基金不予支付；連續欠繳醫保費超過(guò)3個月以後(hòu)再參保或補繳的，從參保或補繳的次月起(qǐ)享受醫保待遇。

考慮到大中專學(xué)生參保銜接問題，根據國(guó)家和省有關文件，《細則》將(jiāng)學(xué)生醫保年度調整爲自然年度（其中入學(xué)當年9月1日至12月31日未參加基本醫保的新入學(xué)大中專學(xué)生或原按學(xué)生醫保年度參保的大中專學(xué)生，從參保繳費當年9月1日至下一年度12月31日享受居民醫保待遇），參保繳費和醫保待遇按居民醫保有關規定執行。

根據國(guó)家和省有關文件要求，《細則》在現行醫保政策基礎上，對(duì)普通門診、門診特定病種(zhǒng)、大病保險、生育保障、醫保基金不予支付範圍等方面(miàn)進(jìn)行了調整。

在普通門診方面(miàn)，爲了深化職工醫保門診共濟保障制度改革，方便參保職工就(jiù)醫，保障參保職工就(jiù)醫需求，同時(shí)配合推進(jìn)分級診療，《細則》將(jiāng)參保職工門診定點機構數量由1家調整爲1～2家（如選擇2家的，至少1家爲基層衛生服務機構），參保職工轉診（含急救搶救）的普通門診政策内費用支付比例由減少10個百分點調整爲按相應級别門診定點機構支付比例。參保居民門診定點機構選點範圍增加“縣區第二人民醫院”，未成(chéng)年人選點範圍增加未設置婦幼保健院縣區的二級及以上綜合醫院。同時(shí)，爲保障參保人就(jiù)醫需求，根據有關文件要求，不再設置普通門診每次支付限額。

在門診特定病種(zhǒng)方面(miàn)，《細則》明确門特定點機構原則上不超過(guò)3家。根據國(guó)家和省有關異地就(jiù)醫直接結算文件規定，明确未按規定轉診、轉院的或臨時(shí)外出就(jiù)醫人員，在本市行政區域外當地定點醫療機構發(fā)生的門特政策内費用納入醫保基金支付範圍，醫保基金支付比例下降20個百分點。

在大病保險方面(miàn)，根據“廣東省醫療保障待遇清單”，《細則》明确參保人一個年度内發(fā)生的住院和門特政策内費用超出居民醫保年度最高支付限額的部分，由大病保險基金支付60%。將(jiāng)居民醫保年度最高支付限額以上的政策内費用納入大病保險支付範圍後(hòu)，考慮大病保險基金實際，确定參保居民大病保險年度支付限額爲20萬元。此外，根據國(guó)家和省有關文件精神，在大病保險起(qǐ)付标準、支付比例和年度限額方面(miàn)向(xiàng)困難人員傾斜，特困人員、孤兒、事(shì)實無人撫養兒童起(qǐ)付标準爲2000元，其他收入型醫療救助對(duì)象起(qǐ)付标準爲3000元；收入型醫療救助對(duì)象大病保險支付比例爲97%，不設年度最高支付限額。

在生育保障方面(miàn)，爲落實《廣東省職工生育保險規定》，保障參保人生育待遇，《細則》將(jiāng)未按規定轉診、轉院或非急救搶救且未轉診的其他臨時(shí)外出就(jiù)醫的參保人在本市行政區域外發(fā)生的生育費用按本市行政區域外住院待遇執行（參保職工原爲2000元定額包幹）。辦理了長(cháng)期異地就(jiù)醫備案手續按規定就(jiù)醫的，産前檢查待遇按本市行政區域内标準執行。同時(shí)，明确參保職工未就(jiù)業配偶享受的生育醫療費用待遇按照本市居民醫保生育待遇執行。

在醫保基金不予支付範圍方面(miàn)，《細則》指出，不納入醫保基金支付的醫療費用範圍按“廣東省醫療保障待遇清單”執行。另外，參保人住院期間，不享受普通門診待遇和門特待遇。

在醫保服務管理方面(miàn)，爲方便參保人享受普通門診待遇，《細則》明确參保人經(jīng)轉診（含急救搶救）到本市行政區域内定點醫療機構就(jiù)診發(fā)生的普通門診醫療費用，在就(jiù)診的定點醫療機構進(jìn)行直接聯網結算，不需回門診定點機構報銷。

與此同時(shí)，參照生育保險零星報銷時(shí)限，將(jiāng)醫療費用零星報銷的時(shí)限由本次醫療終結後(hòu)6個月内（特殊情況下最長(cháng)不超過(guò)12個月）延長(cháng)爲就(jiù)診結算或出院結算次日起(qǐ)3年内。

在醫療費用結算方面(miàn)，爲深化門診共濟保障改革，完善與門診共濟保障相适應的付費機制，普通門診統籌原則上實行總額預算管理下的按人頭付費，結合按項目付費，探索超支合理分擔機制。參保人經(jīng)轉診、急救搶救發(fā)生的普通門診費用，由醫保經(jīng)辦機構按項目付費方式與就(jiù)診定點醫療機構結算，應由醫保基金支付的費用從普通門診包幹經(jīng)費總額中列支（經(jīng)轉診的從轉出門診定點機構普通門診包幹經(jīng)費總額中列支；急救搶救的從全市普通門診包幹經(jīng)費總額清算後(hòu)剩餘部分列支，剩餘部分不足的分别從職工醫保統籌基金和居民醫保基金中列支）。

《細則》將(jiāng)于2024年3月1日起(qǐ)施行，有效期5年。