耳朵發(fā)悶回涕帶血，專家提醒：小心鼻咽癌！

市民張先生患有慢性鼻炎，經(jīng)常流鼻涕、呼吸不暢，後(hòu)來還(hái)出現了耳悶，間中回涕帶血的症狀。然而張先生并沒(méi)有在意，長(cháng)期服用了治療鼻炎的藥物及小診所治療，之後(hòu)也未到耳鼻喉科就(jiù)診。當他終于察覺到不對(duì)勁時(shí)已經(jīng)是幾個月之後(hòu)了，因爲他又出現了聽力下降、視力模糊、頭痛的症狀。終于意識到不對(duì)勁的張先生立即到院檢查，然而卻發(fā)現竟是鼻咽癌晚期！

▲經(jīng)鼻腔進(jìn)鏡觀察正常鼻咽部

▲經(jīng)鼻腔進(jìn)鏡觀察鼻咽部惡性腫瘤

▲冠狀面(miàn)-鼻咽層面(miàn)  A.CT；B.MRI

▲橫斷面(miàn)-鼻咽層面(miàn) A.CT；B.MRI

▲矢狀面(miàn)-鼻咽層面(miàn)A.CT；B.MRI

2.遺傳因素：鼻咽癌病人有種(zhǒng)族及家族聚集現象，鼻咽癌可能(néng)是遺傳性疾病。最近發(fā)現決定HLA的某些遺傳因子和鼻咽癌間的相關性。有報道(dào)鼻咽癌高發(fā)家族外周血淋巴細胞染色體畸變與鼻咽癌遺傳易感性有一定關系。

3.環境與飲食因素：在廣東曾調查發(fā)現鼻咽癌高發(fā)區的大米和水中的微量元素鎳含量較低發(fā)區的要高。在鼻咽癌患者的頭發(fā)中，鎳含量亦高，因此鎳可能(néng)是促癌因素。二亞硝基哌嗪(DNP)也與鼻咽癌的發(fā)生有關。

食用鹹魚及腌制食物是中國(guó)南方鼻咽癌高危因素，且與食鹹魚的年齡、食用的期限、頻度及烹調方法有關。這(zhè)與鹹魚及腌制品中高濃度的亞硝胺化合物有關。

目前鼻咽癌組織病理學(xué)上分爲以下三類：

①非角化性癌：分爲分化型和未分化型；

②角化性鱗狀細胞癌；

③基底樣(yàng)鱗狀細胞癌。

1. 鼻出血及回吸性血涕：多于早晨起(qǐ)床後(hòu)，口腔回吸出帶血絲分泌物，随著(zhe)病情進(jìn)展，會(huì)出現血涕。

2.頸部淋巴結腫大：45%～50%患者以頸部淋巴結腫大爲首發(fā)症狀而就(jiù)診，檢查有頸部淋巴結轉移的達70%以上。增大的淋巴結可無疼痛或微痛，多固定不可推動。

3.耳鳴、耳堵、聽力下降等分泌性中耳炎症狀。

4.鼻塞　：由腫瘤堵塞後(hòu)鼻孔引起(qǐ)，開(kāi)始爲一側，嚴重時(shí)兩(liǎng)側均有堵塞。

5.頭疼　：腫瘤破壞顱底或向(xiàng)顱内蔓延累及神經(jīng)時(shí)引起(qǐ)，疼痛偏于患側颞頂部。

6.晚期症狀：可出現張口困難、伸舌偏斜、視力減退、突眼、複視、聲音

1.病史及臨床症狀

臨床上出現血涕、鼻塞、頭疼、耳鳴、耳聾、頸部腫塊等症狀的患者，一定要警惕！優先考慮鼻咽癌可能(néng)，積極進(jìn)行全面(miàn)檢查！

2. 鼻咽鏡檢查

是診斷鼻咽癌常用的檢查手段，可發(fā)現鼻咽腔内的黏膜情況以及是否有腫物及潰瘍，并可以活檢明确診斷。

▲鼻咽癌内鏡下表現

鼻咽部可見明顯隆起(qǐ)型腫物，腫物主要位于鼻咽左側壁及鼻咽頂後(hòu)壁左側，向(xiàng)右側達中線位置，未侵及右側咽隐窩和圓枕，向(xiàng)前未侵及後(hòu)鼻孔，向(xiàng)下未達口咽。NBI模式下可見腫物表面(miàn)有明顯擴張的微血管，呈蛇形、扭曲的線條形。

3.影像學(xué)檢查

鼻咽癌表現爲鼻咽部軟組織腫塊，病竈大小不等，早期腫塊不明顯，僅表現爲咽隐窩變淺，腭帆提肌腫脹，晚期表現爲突出鼻咽腔的腫塊，大者可占滿鼻咽腔，形态不規則，可侵犯鄰近結構，沿顱底孔道(dào)蔓延至顱内。影像學(xué)檢查對(duì)确定腫瘤侵犯範圍及與周圍重要結構的關系十分關鍵。在區别腫瘤和軟組織，評估淋巴結轉移，觀察腫瘤沿神經(jīng)擴散和骨髓受累方面(miàn)，增強MRI優于CT掃描。CT掃描可以更好(hǎo)地顯示早期顱底骨質破壞和其他的骨質破壞征象。

CT表現：鼻咽癌局限在黏膜間隙時(shí)，CT表現爲鼻咽腔兩(liǎng)側不對(duì)稱，局部黏膜增厚，一側咽隐窩變淺或消失，腭帆提肌、腭帆張肌腫脹，脂肪間隙消失。可引起(qǐ)周圍結構的侵犯：向(xiàng)前侵犯鼻腔，達翼腭窩，向(xiàng)兩(liǎng)側侵犯咽旁間隙，向(xiàng)後(hòu)侵犯咽後(hòu)間隙以及椎前肌，向(xiàng)下侵犯口咽軟腭和扁桃體，向(xiàng)上侵犯斜坡及顱底骨質，通過(guò)顱底孔道(dào)進(jìn)入顱内。鼻咽癌常并發(fā)頸部淋巴結腫大。CT增強掃描，腫塊輕度強化，邊界不清(下圖)。

▲鼻咽癌CT表現

鼻咽左側頂後(hòu)壁及左側壁腫物，大小約1.8cm×2.7cm，呈中等強化，左側咽隐窩消失。腫物局限于鼻咽腔，未侵犯咽旁間隙。顱底未見骨質破壞。

MRI表現：MRI顯示腫瘤範圍、周圍結構侵犯以及頸部淋巴結腫大與CT基本相同，因MRI軟組織分辨率較CT高，所以MRI能(néng)更早的發(fā)現病變，并準确地顯示病變部位、大小、範圍及浸潤深度。T1WI上腫塊相對(duì)于肌肉呈低-等混雜信号，T2WI呈較高信号，增強後(hòu)輕度強化(下圖)。

▲鼻咽癌MRI表現

鼻咽左側頂後(hòu)壁及左側壁軟組織增厚，範圍約1.9cm×2.3cm，T1WI呈等信号，T2WI/FS呈中高信号，DWI擴散受限，增強明顯強化，左側咽隐窩消失。右側咽隐窩存在。

對(duì)晚期患者應評估是否有遠處轉移！胸部X線片、骨掃描和肝髒超聲三者結合可發(fā)現遠處轉移！

4.EB病毒血清學(xué)檢測

目前普遍應用的是以免疫酶法檢測EB病毒的VCA-IgA和EA-IgA抗體滴度。前者敏感度較高，準确性較低；而後(hòu)者恰與之相反。故對(duì)疑及鼻咽癌者宜同時(shí)進(jìn)行兩(liǎng)種(zhǒng)抗體的檢測，這(zhè)對(duì)早期診斷有一定幫助。對(duì)VCA-IgA滴度≥1∶40和(或)EA-IgA滴度≥1∶5的病例，即使鼻咽部未見異常，亦應在鼻咽癌好(hǎo)發(fā)部位取脫落細胞或活體組織檢查。如一時(shí)仍未确診，應定期随診，必要時(shí)需作多次切片檢查。

5. 病理診斷

鼻咽癌最後(hòu)确診的依據是病理學(xué)診斷，雖然臨床症狀、體征、X線、CT和血清學(xué)診斷提示爲鼻咽癌，仍須有病理學(xué)明确診斷。活檢可采取經(jīng)鼻腔徑路或經(jīng)口腔徑路。活檢如爲陰性，對(duì)仍覺可疑者需反複行之，并密切随診。

6治療

由于鼻咽的位置特殊，傳統手術切除有一定的局限性。鼻咽癌對(duì)放療敏感，放療是目前公認的鼻咽癌首選治療手段。應根據不同的臨床病理分期制訂個體化分層治療策略，對(duì)于早期癌一般采用單純放射治療，局部晚期癌則推薦采用放療爲主的綜合治療。轉移性鼻咽癌則多采用姑息性治療，包括全身治療、局部治療以及對(duì)症治療等。