（2021年第1版）

本指南根據《惠州市社會(huì)基本醫療保險辦法》（惠府〔2021〕1号）修訂

惠州基本醫療保險參保須知

一、惠州基本醫療保險包括城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）、居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）。

（一）參加職工醫保的有：

1、本市内各用人單位的全體職工；

2、有非軍籍職工的軍隊、武警部隊所屬用人單位及其非軍籍職工；

3、無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員及其他靈活就(jiù)業人員；

4、在本市靈活就(jiù)業的外國(guó)人及港澳台人員。

上述人員可由用人單位或本人到地稅部門辦理參保、繳費和登記等相關手續。

（二）參加居民醫保的有：

1、擁有本市城鎮或農村戶籍的居民，參加了職工醫保的除外；

2、在我市大中專院校（包括中職技校）接受全日制教育的學(xué)生（以下簡稱參保學(xué)生）；

3、在本市中小學(xué)、幼兒園就(jiù)讀的異地務工人員子女，其父母有一方參加我市社會(huì)保險的，可由所在學(xué)校或幼兒園組織參加居民醫保。

4、因生産經(jīng)營确有困難的國(guó)有、集體企業在職職工（以下簡稱困難企業人員）；

5、在本市居住且辦理港澳台居民居住證的未就(jiù)業港澳台居民和其他符合國(guó)家、省有關文件規定的人員，可按照規定參加居民醫保。

二、各類基本醫療保險繳費标準

（一）職工醫保繳費标準見下表（2021年4月30日前有效）：

機關、事(shì)業單位、社會(huì)團體的職工必須參加綜合基本醫療保險；其他用人單位或個人可以根據實際選擇參加綜合基本醫療保險或住院基本醫療保險。

（二）居民醫保繳費标準見下表：

1、居民醫保以家庭爲參保單位，同一戶口簿内符合參保條件的成(chéng)員應同時(shí)參保。參保學(xué)生以學(xué)校或班級爲單位參保，相關手續到所屬鄉鎮社保所或社保經(jīng)辦機構辦理。

2、居民醫保費由參保居民按自然年度繳交。在一個年度内新參加居民醫保的，應一次性繳納當年醫保費。連續參保的參保居民原則上應在每年的9月1日起(qǐ)至12月31日，到戶籍所在地社保經(jīng)辦機構或社保所辦理參保手續，并繳納下一年度的醫保費。年度内繳納當年居民醫保的參保居民在6月30日前繳納當年居民醫保費的，隻需按規定繳納個人繳費部分；在7月1日至12月31日參保并繳納當年醫保費的（不含繳納下一年度醫保費的），需同時(shí)繳納當年度的各級财政補助部分550元（當年出生的新生兒、職工醫保轉居民醫保的人員除外），即供需繳納850元。

3、符合本市入戶條件的新生兒在出生後(hòu)8個月（含8個月）内參保的，新生兒自出生之日起(qǐ)至辦理參保繳費手續期間内因病住院（或因搶救無效死亡的）發(fā)生政策内費用，由居民醫保基金按規定支付。新生兒跨年度産生的住院醫療費用，須繳納上一年度的醫療保險費後(hòu)，居民醫保基金方可按規定支付；新生兒因搶救無效死亡的，憑醫學(xué)死亡證明和夫妻雙方的結婚證與戶口簿登記參保繳費。

溫馨提示：參保人應到指定金融機構辦理“惠州市社會(huì)保障卡”（以下簡稱社保卡）和在有關渠道(dào)激活領取“醫保電子憑證”（以下簡稱醫保憑證），社保卡或醫保憑證辦理成(chéng)功後(hòu)，參保人憑社保卡或醫保憑證就(jiù)醫或購藥。在未辦理社保卡或醫保憑證前就(jiù)醫或購藥的，須出示本人身份證或戶口簿原件。

門診就(jiù)醫須知

參保居民應在本市行政區域内就(jiù)近選擇一家鄉鎮衛生院（含所轄行政村衛生站）或街道(dào)辦事(shì)處社區衛生服務中心，其中未成(chéng)年人可選擇一家兒童醫院；參保職工可在本市行政區域内選擇一家定點醫療機構，作爲本人的普通門診醫療機構。參保人選定的門診定點機構，1個年度内保持不變。需變更下一年度門診定點的，需在每年10月至12月到所選門診定點醫療機構或參保地社保經(jīng)辦機構（含鄉鎮社保所）辦理變更定點手續。參保人在選定的門診定點醫院方可實行醫保門診報銷，結算時(shí)隻需支付個人自付費用即可。

參保人有下列情形之一的，年度内可以變更一次門診定點機構：一、參保人因家庭住址或常住地發(fā)生改變的；

二、用人單位常住地發(fā)生改變或參保人工作單位發(fā)生變化的；三、參保人在職工醫保與居民醫保之間轉換的；四、原定點門診醫療機構變更地址或取消定點資格的。

各級醫院的報銷比例如下表：

市内定點醫院住院須知：

市内定點醫院住院報銷比例

因意外傷害住院須知

參保人非因第三人意外傷害住院治療的，應向(xiàng)醫療機構說(shuō)明具體情況，填寫相關表格後(hòu)憑以下資料到社保經(jīng)辦機構辦理醫療待批：

一、《惠州市社會(huì)基本醫療保險住院通知書（意外傷害預受理）》（就(jiù)醫醫院蓋章确認）；

二、《惠州市社會(huì)基本醫療保險待遇核查表》（現場填寫）；

三、身份證或社會(huì)保障卡（核原件留複印件）；

四、提供交警事(shì)故認定書、法院判決書、調解協議書等公檢法部門出具的相關證明材料複印件。

經(jīng)調查、審批通過(guò)後(hòu)，報銷比例與普通住院的患者一緻。在獲得批複前，醫療費用先由個人墊付。

申辦異地就(jiù)醫備案登記須知

一、申辦異地就(jiù)醫登記人員範圍：

（一）異地安置退休人員：在我市退休後(hòu)，在市外同一異地定居并且戶籍遷入定居地的參保人員。

（二）異地長(cháng)期居住人員：在市外同一異地連續居住滿1年以上的，以及在異地就(jiù)讀的參保人員。

（三）常駐異地工作人員：在市外同一異地工作連續滿1年以上的人員。

（四）異地轉診人員：因病情需要需轉往異地就(jiù)醫的參保人。

二、異地就(jiù)醫登記需提供以下資料：

（一）申請人社會(huì)保障卡（原件及複印件）。

（二）填寫《廣東省異地就(jiù)醫備案登記表（惠州市）》一式兩(liǎng)份，表格可在登錄惠州市人力資源和社會(huì)保障局官網（http:/rsj.huizhou.gov.cn/）點擊頁面(miàn)導航上的“政務服務”選擇“資料下載”在“社會(huì)保險業務”中下載。

（三）不同人員還(hái)需分别提供以下資料：

1、異地安置退休人員：退休後(hòu)居住地爲戶籍所在地的，提供戶口簿複印件并核對(duì)原件。

2、異地長(cháng)期居住人員：①居住證複印件并核對(duì)原件。②在異地就(jiù)讀的參保人需提供學(xué)生證或錄取通知書（核原件留複印件）。

3、常駐異地工作人員：單位外派證明（含分支機構的單位組織機構代碼證和工商營業執照複印件）均需加蓋單位公章。

4、異地轉診人員：因病情需要需轉往異地就(jiù)醫的參保人均可辦理。

三、注意事(shì)項

（一）異地轉診人員到市外就(jiù)醫的需帶社會(huì)保障卡、《廣東省異地就(jiù)醫備案登記表（惠州市）》到所屬社保經(jīng)辦機構辦理備案（省内就(jiù)醫的需在出院前備案，省外就(jiù)醫的需在入院前備案）。

（二）異地轉診人員備案單次有效，報銷比例按市外非定點醫院執行。

（三）因病情緊急在異地聯網結算醫院急診住院的請在出院前提供患者社會(huì)保障卡、急診入院證明等相關急救資料、《廣東省異地就(jiù)醫備案登記表（惠州市）》到參保地所屬社保機構填寫《惠州市省内聯網結算醫院急診住院讨論表》辦理備案手續。表格可在登錄惠州市人力資源和社會(huì)保障局官網（http:/rsj.huizhou.gov.cn/）點擊頁面(miàn)導航上的“政務服務”選擇“資料下載”在“社會(huì)保險業務”中下載。

（四）查詢跨省（市）異地就(jiù)醫住院直接結算定點醫療機構的名單可登陸國(guó)家平台http://si.12333.gov.cn網站查詢。

（五）所持的社會(huì)保障卡無醫保金融賬戶的辦理者，還(hái)需提供本人在本市開(kāi)戶的銀行帳戶複印件，僅限本市的七大行：中行、建行、工行、農行、廣發(fā)行、郵政行、農商行。

四、長(cháng)期異地就(jiù)醫備案人員信息變更

（一）備案人員的信息發(fā)生變化，如：變更異地住址、就(jiù)診醫院、電話等，需攜帶社會(huì)保障卡向(xiàng)參保地社保經(jīng)辦機構申請變更，3個工作日完成(chéng)審核。

（二）信息變更需填寫《廣東省異地就(jiù)醫備案登記表（惠州市）》，表格可在登錄惠州市人力資源和社會(huì)保障局官網（http:/rsj.huizhou.gov.cn/）點擊頁面(miàn)導航上的“政務服務”選擇“資料下載”在“社會(huì)保險業務”中下載。

五、醫保報銷結算

已辦理異地就(jiù)醫備案登記手續的參保人因病在全國(guó)聯網結算的醫院住院，憑本人身份證及社會(huì)保障卡辦理聯網結算醫院入院手續，出院時(shí)結清應由個人支付的費用，不再回參保地社保經(jīng)辦機構報銷。社保經(jīng)辦機構前台原則上不再受理此類醫療費用報銷申請。因意外傷害、生育分娩或中止分娩、保胎住院的，不可聯網結算，由個人全額墊付後(hòu)，回參保地所屬社保經(jīng)辦機構（含社保所）辦理。

溫馨提示

（一）省内異地就(jiù)醫執行廣東省目錄、參保地起(qǐ)付線封頂線及支付比例；跨省異地就(jiù)醫執行就(jiù)醫地目錄、參保地起(qǐ)付線封頂線及支付比例。因各地目錄差異，直接結算與回參保地報銷可能(néng)存在待遇差，屬于正常現象。

（二）辦理備案時(shí)直接備案到就(jiù)醫地市或省份。參保人員根據病情、居住地、交通等情況，自主選擇就(jiù)醫地開(kāi)通的省内（跨省）定點醫療機構住院就(jiù)醫。

（三）到北京、天津、上海、重慶、海南、西藏和新疆兵團就(jiù)醫，備案到就(jiù)醫省份即可。

（四）未按規定辦理登記備案手續，或在就(jiù)醫地非省内（跨省）定點醫療機構發(fā)生的醫療費用，按參保地現有規定辦理。

（五）長(cháng)期異地就(jiù)醫備案需在入院前辦理。

轉院須知

一、轉院辦理

縣級醫院根據本院診療能(néng)力确定是否轉往市内三級醫院、市外醫院就(jiù)醫，原則上應逐級轉診到市内三級醫院，經(jīng)市内三級醫院診治确需轉往省内其他市定點醫院治療的，原則上應由市内三級醫院轉往廣東省高水平醫院，如遇急危重等特殊情況可由縣級醫院直接辦理轉院手續，惠陽、大亞灣、仲恺的三級醫院轉診、轉院按縣級标準執行。

二、醫保報銷結算

自行前往市外醫院住院的，需在所屬社保經(jīng)辦機構辦理異地就(jiù)醫備案手續後(hòu)，憑本人身份證、社會(huì)保障卡辦理入院手續，出院時(shí)按自行轉院的報銷比例。經(jīng)批準轉院到廣東省高水平醫院住院的參保人，憑本人身份證、社會(huì)保障卡、轉院證明辦理入院手續，出院時(shí)按轉院住院的報銷比例。

在廣東省高水平醫院住院的參保人請在醫院進(jìn)行社保結算，社保經(jīng)辦機構前台原則上不再受理此類醫療費用報銷申請。因意外傷害、生育分娩或中止分娩、保胎住院的，不可聯網結算 ，由個人全額墊付後(hòu)，回參保地所屬醫保經(jīng)辦機構（含社保所）辦理。

三、廣東省高水平醫院名單（49家）：

廣東省人民醫院、中山大學(xué)附屬第一醫院、中山大學(xué)附屬第二醫院（中山大學(xué)孫逸仙紀念醫院）、中山大學(xué)附屬第三醫院（含嶺南醫院、粵東醫院）、中山大學(xué)腫瘤防治中心、中山大學(xué)中山眼科中心（含珠江新城院區）、廣東省中醫院（含芳村、大學(xué)城、二沙島分院）、中山大學(xué)附屬口腔醫院、南方醫科大學(xué)南方醫院、廣州醫科大學(xué)附屬第一醫院、廣州中醫藥大學(xué)第一附屬醫院、廣州市第一人民醫院（含鶴洞分院）、廣州市婦女兒童醫療中心、深圳市人民醫院、香港大學(xué)深圳醫院、深圳市第二人民醫院、深圳市第三人民醫院、北京大學(xué)深圳醫院、汕頭大學(xué)醫學(xué)院第一附屬醫院、汕頭市中心醫院、廣東醫科大學(xué)附屬醫院、湛江中心人民醫院、粵北人民醫院、梅州市人民醫院、茂名市人民醫院、珠海市人民醫院、陽江市人民醫院、肇慶市第一人民醫院、清遠市人民醫院、廣東省第二人民醫院（廣東省應急醫院）、南方醫科大學(xué)珠江醫院、暨南大學(xué)附屬第一醫院、廣州市第八人民醫院、深圳市中醫院、深圳市兒童醫院、中山大學(xué)附屬第五醫院、佛山市第一人民醫院、韶關市第一人民醫院、河源市人民醫院、中山大學(xué)孫逸仙紀念醫院深汕中心醫院（汕尾市中心醫院）、東莞市人民醫院、中山市人民醫院、江門市中心醫院、高州市人民醫院、潮州市中心醫院、揭陽市人民醫院、普甯現代醫院、雲浮市人民醫院。

住院零星報銷須知

一、請將(jiāng)參保患者合法有效材料按如下順序附後(hòu)提交：

（一）醫療費用發(fā)票（原件加蓋醫院公章）；

（二）醫療費用明細彙總清單（原件加蓋醫院公章）

（三）疾病診斷證明書和出院小結（原件加蓋醫院公章）；

（四）患者社會(huì)保障卡和身份證或戶口簿（原件及複印件）；

（五）所持社會(huì)保障卡無醫保金融賬戶或無社會(huì)保障卡的還(hái)需提供本人在本市開(kāi)戶的銀行帳戶複印件(僅限本市的七大行：中行、建行、工行、農行、廣發(fā)行、郵政行、農商行)

二、不同類别的報銷業務還(hái)需提交以下專項材料：

（一）異地急診住院的須提供入院前門（急）診病曆或住院病案首頁；

（二）根據社保經(jīng)辦機構核報醫療費用的需要而要求參保人提供的其他材料。

三、市外住院報銷比例如下表：

四、參保患者在本次醫療終結後(hòu)6個月内申報待遇，逾期不予受理（特殊情況下最長(cháng)不超過(guò)12個月）；新生兒出生後(hòu)8個月内參保，自出生之日起(qǐ)享受醫保待遇。

大病二次補償支付标準須知

參保人一個年度内發(fā)生的住院和門特政策内費用，經(jīng)醫保基金支付後(hòu)的個人自付比例部分費用（含住院起(qǐ)付标準）累計達到10000元以上的部分，由大病基金支付95%。下列醫療費用不納入大病基金支付範圍：

（一）不符合轉診、轉院規定或自行到市外定點醫療機構就(jiù)醫的（異地就(jiù)讀的學(xué)生和本市行政區域外的急診住院除外）。

（二）辦理異地就(jiù)醫後(hòu)到異地就(jiù)醫選定地區之外的醫療機構就(jiù)醫（符合當地轉診、轉院規定到當地省級定點醫療機構就(jiù)醫除外）的。

（三）在本市就(jiù)診不按“病種(zhǒng)清單”規定轉診、轉院下調的10個百分點。

醫保生育報銷須知

一、生育備案登記：

（一）現場辦理：符合計劃生育政策的參保人在确診懷孕并已辦理計生部門登記手續後(hòu)，攜帶女方社會(huì)保障卡（原件）、《惠州市辦理生育備案登記承諾書》（如醫保經(jīng)辦機構通過(guò)系統無法查詢參保人生育備案情況的，參保人還(hái)需提供生育登記證明材料），到所屬社保經(jīng)辦部門（參保職工到社保局/參保居民到戶籍所在地社保所）辦理生育備案登記。溫馨提示：現場辦理生育備案時(shí)最好(hǎo)攜帶計劃生育服務證或計劃生育證明原件，以便快速核對(duì)。

（二）網上辦理：已在我市參加基本醫療保險，同時(shí)符合計劃生育政策的參保人确診懷孕并已在廣東省内辦理計生部門登記手續的，可通過(guò)網上辦理，辦理方法：搜索微信小程序“粵醫保”--進(jìn)入首頁--激活醫保電子憑證（已激活的可跳過(guò)此步）--業務辦理--生育登記--填寫信息--提交。

注意事(shì)項：1、非廣東省内辦理計生登記手續的，暫不需網上辦理，需持有效資料到醫保經(jīng)辦機構辦理；2、登記前已住院保胎或終止妊娠的，需持有效資料到醫保經(jīng)辦機構辦理；3、生育登記填寫信息時(shí)，起(qǐ)止時(shí)間的“開(kāi)始日期”一欄應填寫當天日期，否則審核不予通過(guò)；4、生育備案填寫信息時(shí)，“定點醫療機構”應選擇産檢所在醫院，選擇後(hòu)不可修改；5、生育登記提交成(chéng)功後(hòu)，可再次點擊“生育登記”頁面(miàn)查詢業務辦理進(jìn)度；6、在微信小程序申辦成(chéng)功後(hòu)，到“我的--辦理事(shì)項進(jìn)度--已審核”查看辦理結果，顯示“審批通過(guò)”則無需再到醫保經(jīng)辦機構提交紙質資料。

二、産前檢查：

（一）産前檢查辦理：參保人在确診懷孕後(hòu)，應攜帶女方社保卡或醫保憑證并填寫《惠州市辦理生育備案登記承諾書》，到參保地醫保經(jīng)辦機構登記備案。未登記備案前發(fā)生的産前檢查、生育等醫療費用，由參保人自負，醫保基金不予支付。

（二）産前檢查選點：參保人辦理了生育備案後(hòu)選定一家市内定點醫療機構作爲本人的産前檢查定點機構，首次選點的可在所屬社保經(jīng)辦機構辦理（溫馨提示：因目前暫不支持選點變更，請謹慎選擇定點産檢醫院）。

（三）産前檢查及分娩報銷：已辦理生育備案登記的參保人憑身份證及社會(huì)保障卡在本人門診定點醫療機構進(jìn)行産前檢查，所發(fā)生的醫療費用均在醫院直接按規定結算。

各級醫院的産檢門診報銷比例：

經(jīng)生育備案和異地就(jiù)醫備案後(hòu)在本市行政區域外進(jìn)行産前檢查的費用實行總額包幹（不可同時(shí)享受本市行政區域内産前檢查待遇），标準爲500元。

三、市内定點醫療機構住院生育，因分娩或終止妊娠住院的報銷比例見下表：

四、異地分娩報銷：參保人已作登記備案後(hòu)需在市外住院終止妊娠或分娩的，應在終止妊娠或分娩之日起(qǐ)1年内持醫療費用發(fā)票（蓋醫院公章原件）、醫療費用彙總清單（蓋醫院公章原件）、出院診斷證明（蓋醫院公章原件）、出院小結（蓋醫院公章原件）、《惠州市異地生育醫療待遇申請表》、社會(huì)保障卡原件，所持社會(huì)保障卡無醫保金融賬戶或無社會(huì)保障卡的還(hái)需提供本人的銀行帳戶(僅限七大行：中行、建行、工行、農行、廣發(fā)行、郵政行、農商行)到社保經(jīng)辦機構辦理報銷手續。超出申請時(shí)間，醫保基金不予支付。

溫馨提示：申請異地生育醫療待遇時(shí)最好(hǎo)攜帶出生醫學(xué)證明或死亡證明原件，以便快速核對(duì)。

五、參保職工未就(jiù)業配偶未參加職工生育保險（本市職工醫保）和戶籍所在地城鄉居民醫保（本市居民醫保），符合計劃生育政策住院分娩或中止妊娠産生的政策内住院醫療費用，實行總額包幹，由職工醫保基金按2000元的标準支付。需提供以下資料：結婚證（核原件留複印件）；醫療費用發(fā)票、醫療費用明細彙總清單、疾病診斷證明書、出院小結（以上資料原件并加蓋醫院公章）；《惠州市職工未就(jiù)業未參保配偶生育醫療待遇申請表》；參保男職工的社會(huì)保障卡原件，所持社會(huì)保障卡無醫保金融賬戶或無社會(huì)保障卡的還(hái)需提供本人在本市開(kāi)戶的銀行帳戶(僅限七大行：中行、建行、工行、農行、廣發(fā)行、郵政行、農商行)到社保經(jīng)辦機構辦理報銷手續。

溫馨提示：申請職工未就(jiù)業未參保配偶生育醫療待遇時(shí)最好(hǎo)攜帶計劃生育服務證（或計劃生育證明）和出生醫學(xué)證明（或死亡證明）原件，以便快速核對(duì)。

申領職工生育津貼須知

一、 參保職工，按規定繳納了職工醫保費，有下列情形之一的，享受生育津貼：

（一）女職工生育享受産假。

（二）享受計劃生育手術休假。

（三）法律、法規、規章規定的其他情形。

參保職工符合上述條件享受生育津貼時(shí)應當同時(shí)具備下列條件：

1、用人單位爲職工累計繳費（靈活就(jiù)業人員連續參保繳費）滿12個月（含12個月）以上，并繼續繳費；參保人生育時(shí)（含住院分娩、終止妊娠和計劃生育手術，下同）前6個月直至用人單位申領生育津貼時(shí)均處于職工基本醫療保險參保繳費狀态。參加居民醫保的繳費時(shí)間不予累計計算爲享受生育津貼的時(shí)間。

2、符合國(guó)家和省人口與計劃生育規定。

二、生育津貼發(fā)放的标準及程序：

（一） 計發(fā)基數：

生育津貼按照參保人生育假期開(kāi)始之日前12個月的本人月平均繳費基數計算（參加住院醫保的或繳費未滿12個月的按照參保人生育假期開(kāi)始之日時(shí)綜合醫保繳費基數下限計算），每天的計發(fā)基數爲月平均繳費基數除以30天。

（二）生育假期的計算天數： 

1、産假：懷孕未滿4個月終止妊娠的，根據醫療機構的意見，15天至30天；懷孕滿4個月終止妊娠的，42天；懷孕滿7個月終止妊娠的，75天；順産的，98天；難産的增加，30天；多胞胎的(每多一個嬰兒)，增加15天。 

2、計劃生育手術休假：取出宮内節育器的，1天；放置宮内節育器的，2天；結紮輸卵管的，21天；施行輸精管結紮的，7天；施行輸卵管或者輸精管複通手術的，14天。同時(shí)施行兩(liǎng)種(zhǒng)節育手術的，合并計算假期。

3、職工依照計劃生育法律、法規規定享受獎勵的産假或者看護假期，由用人單位按照規定發(fā)放工資，職工不享受生育津貼。

4、國(guó)家和省對(duì)前款規定的生育假期作出新規定的，生育津貼的計算天數相應調整。

（三）申領期限：

參保職工（包括靈活就(jiù)業人員和退休人員）在達到本辦法規定的享受生育津貼條件時(shí)，由用人單位在職工生育結束後(hòu)1年内向(xiàng)當地醫保經(jīng)辦機構申請生育津貼。參保人享受生育假期間，用人單位因被(bèi)吊銷營業執照、責令關閉、撤銷或者提前解散等客觀原因或者無正當理由未按照規定發(fā)放生育假期間工資的，參保人可以在生育結束後(hòu)一年内，憑相應證明和材料直接到當地社保經(jīng)辦機構申領生育津貼。參保職工生育時(shí)達不到規定繳費時(shí)間的，并繼續連續參保繳費的，可在生育假期結束1年後(hòu)的3個月内，向(xiàng)醫保經(jīng)辦機構申請生育津貼，生育津貼發(fā)放标準按綜合醫保繳費基數下限執行。 

（四）辦理方法：

單位需提供《惠州市單位申領生育津貼申報表》（加蓋單位公章），單位的開(kāi)戶銀行及賬号（加蓋單位公章）。個人（包括靈活就(jiù)業人員和退休人員或參保人享受生育假期間，用人單位因被(bèi)吊銷營業執照、責令關閉、撤銷或者提前解散的）需提供《惠州市個人申領生育津貼申請表》及享受生育津貼職工的社會(huì)保障卡（原件）。

備注：

1.參保職工選擇不在我市報銷生育醫療費用，已在我市生育備案并符合生育津貼政策的，可按規定申領生育津貼。除原規定應提供的材料外，還(hái)應提供以下材料：（1）住院發(fā)票（原件如已用于報銷，可提供複印件）；（2）《惠州市申領生育津貼承諾書（參保職工選擇不在我市報銷生育醫療費用填寫）》。

2.産假期間更換單位的申請生育津貼的還(hái)需填寫《惠州市單位申領生育津貼承諾書（産假期間更換單位）》。

3.個人申請生育津貼時(shí)，所持社會(huì)保障卡無醫保金融賬戶或無社會(huì)保障卡的還(hái)需提供本人開(kāi)戶的銀行帳戶(僅限七大行：中行、建行、工行、農行、廣發(fā)行、郵政行、農商行)。

溫馨提示：現場辦理生育津貼時(shí)最好(hǎo)攜帶出生醫學(xué)證明（或死亡證明）和疾病診斷證明書的原件，以便快速核對(duì)。

（五）津貼發(fā)放：

　　參保人所在單位應按相關法律法規的規定全額發(fā)放參保人生育假期間的工資(含各類津補貼)。職工享受生育津貼時(shí)，視同用人單位已支付相應數額的工資。生育津貼高于職工本人工資的，用人單位應將(jiāng)高出本人工資的部分補發(fā)給參保人；生育津貼低于職工本人工資的，用人單位仍應按本人工資足額發(fā)放。

“個人賬戶”劃入須知

一、“個人賬戶”由參保職工本人繳費和依據不同年齡段按規定比例劃入的單位繳費部分及存款利息組成(chéng)，各年齡段的劃入标準如下表：

二、“個人賬戶”可用于支付本人、配偶、父母、子女（或本人其他親屬）的以下費用：

（一）在本市定點醫療機構就(jiù)醫發(fā)生的屬個人支付的醫療費用和到定點零售藥店購買符合規定的商品所發(fā)生的費用；

（二）健康體檢和預防接種(zhǒng)疫苗費用（按規定免費的除外）；

（三）購買商業健康保險和繳納醫保費。

門診特殊病種(zhǒng)備案、報銷須知

門特準入實施備案管理，新醫保辦法實施後(hòu)符合門特準入标準的參保人可到指定定點醫療機構申請門特待遇，由指定定點醫療機構按照标準予以确認，同時(shí)出具《門慢門特登記信息表》，并將(jiāng)确認信息上傳醫保經(jīng)辦機構備案。

一、具體辦理流程如下：

1、申請：符合條件的參保人向(xiàng)惠州市具備特定門診申請權限醫院相應專科現場提出申請并提交資料，專科醫生即時(shí)通過(guò)現場檢查，結合臨床症狀及疾病證明等資料進(jìn)行審核，疾病證明資料不齊的補齊資料，不符合疾病診斷條件的不接受申請。資料齊全、符合條件的，專科醫生填寫《門診特定病種(zhǒng)待遇認定申請表》并簽名，交科主任簽名确認。

2、受理：參保人憑《門診特定病種(zhǒng)待遇認定申請表》及疾病相關資料到醫院醫保辦審核，審核資料是否齊全及是否符合條件。相關資料不齊的補齊資料，不符合條件的不予受理。資料齊全、條件符合的醫保辦公室當場受理，通過(guò)業務系統上傳申請。

3、複核：資料齊全、條件符合的在業務系統上點擊複核通過(guò)并出具《門慢門特登記信息表》，醫院醫保辦相關負責人在10個工作日内完成(chéng)審核并上傳資料。

二、特定門診選點：

特定門診備案成(chéng)功後(hòu)，將(jiāng)默認備案醫療機構爲特診選點醫院，選定醫療機構除首次變更外，原則上一年内不變更，參保人員确因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫療機構的，可向(xiàng)參保地醫保經(jīng)辦機構或定點醫療機構申請辦理變更手續。

三、具有特定門診申請權限的醫院有：

惠州市中心人民醫院（含仲恺分院）、惠州市第一人民醫院、惠州市第三人民醫院、惠州市中醫院、惠州市第一婦幼保健院、第二婦幼保健院、各縣區人民醫院及中醫院、惠陽三和醫院、惠州市中大惠亞醫院、中信惠州醫院、惠博醫院；重症精神類疾病須在惠州市第二人民醫院及各縣區指定的精神病院辦理，肺結核須在惠州市結防所、慢病站及各縣區指定的結核醫院辦理。

四、特定門診報銷比例：

1、職工醫保：連續繳費滿6個月後(hòu)（不含6個月）符合規定的醫療費用，基金的支付比例爲95%，參保繳費不滿6個月（含6個月）符合規定的醫療費用，基金的支付比例爲50%，2021年1月1日後(hòu)申請高血壓、糖尿病隻可在本人選定的普通門診選點醫院中使用。

2、居民醫保：患第1至21項疾病的，符合規定的醫療費用，基金支付比例爲55%，患第24至34項的，基金支付比例爲95%，2021年1月1日後(hòu)申請高血壓、糖尿病隻可在本人選定的普通門診選點醫院使用，醫保基金支付比例同普通門診一緻75%。

五、特定門診病種(zhǒng)範圍和年度限額如下表：

六、特定待遇僅限特定門診患者本人享受。

七、肺結核活動期間、耐藥性肺結核、惡性腫瘤（放療）、惡性腫瘤（化療）、甲磺酸伊馬替尼治療慢性粒細胞白血病和胃腸間質瘤、生物靶向(xiàng)治療，這(zhè)6個病種(zhǒng)需進(jìn)行年度審核。惡性腫瘤（内分泌治療）在治療周期結束後(hòu)需繼續治療的，需進(jìn)行續審。

八、特診資格申請通過(guò)及特診病種(zhǒng)變更後(hòu)，可在醫院端打印《門慢門特登記信息表》，網辦暫時(shí)無法打印，後(hòu)續系統會(huì)繼續完善。

九、根據廣東省醫保局工作計劃，2021年2月惠州市醫保結算系統將(jiāng)接入國(guó)家和省統一信息平台，通過(guò)省平台進(jìn)行結算。省平台的特定門診結算不支持月度額度滾存，當月報銷額度未使用完當月清零。因此門特限額自2021年2月起(qǐ)將(jiāng)執行年度内月平均數逐月使用規定，不跨月使用，跨月清零。

申請外購談判藥醫保結算辦事(shì)須知

一、申請外購談判藥特定門診條件：

（一）參加基本醫療保險；

（二）經(jīng)惠城區範圍内的三級定點醫療機構及縣（區）人民醫院相關專科醫師确診，明确需使用外購談判藥，且符合外購談判藥目錄備注中限制性條件的參保患者。

二、辦理流程：

（一）醫院預受理流程：

參保人符合診斷标準的疾病時(shí)，請持就(jiù)醫資料（門診病曆、住院病曆、檢查化驗報告單等）到指定醫院提出申請，經(jīng)專科醫生填寫《惠州市社會(huì)醫療保險特定門診申請表（外購談判藥）》，科主任簽署意見并到醫院醫保辦審核。

醫師填寫《惠州市社會(huì)醫療保險特定門診申請表（外購談判藥）》時(shí)，需依據外購談判藥目錄“備注”欄中明确的限制性條件出具治療方案，方案明确使用藥品名稱、用量、療程、時(shí)限、是否聯合化療、放療、内分泌治療等信息。

（二）社保辦理資料及流程：

1、申請人社會(huì)保障卡；

2、《惠州市社會(huì)醫療保險特定門診申請表（外購談判藥）》；

3、首次使用外購談判藥的提供指定醫院醫師開(kāi)具的外購談判藥購藥處方（原件蓋醫保辦公章），非首次使用的還(hái)需提供外購談判藥的購藥清單（原件）；

4、二級以上綜合醫院或專科醫院提供有效的惡性腫瘤的病理學(xué)檢查，相關實驗室檢查及影像學(xué)檢查報告單（複印件加蓋醫院病案章）。

資料齊全符合規定的自受理之日起(qǐ)10個工作日後(hòu)憑回執領取外購談判藥申請批複報告單。

三、購藥流程：

1、外購談判藥資格審核通過(guò)後(hòu)，參保人憑外購談判藥批複函在指定醫院由相關專科醫師開(kāi)具“外購藥處方”，并經(jīng)科主任簽名确認；

2、“外購藥處方”每個療程或每月開(kāi)具一次，開(kāi)具後(hòu)3日内（含第3日）有效，參保人憑身份證（注：如代辦的，還(hái)需提供代辦人身份證）、社會(huì)保障卡、外購談判藥批複函、處方到談判藥指定藥店購藥，在藥店直接結算時(shí)隻需支付個人應支付的藥品費用；

3、指定藥店須核對(duì)參保人有效身份證明材料。

四、外購談判藥的待遇周期：

外購談判藥待遇周期自批準之日的當月起(qǐ)計算（原則上按治療規範确定的治療周期計算，含批準之日的當月，治療方案無注明治療周期的一年内有效）。

每個治療周期結束時(shí)，經(jīng)診斷需要繼續使用外購談判藥治療的，須提供談判藥外購治療方案及申請日期前一個月或當月的購藥清單，到所屬社保經(jīng)辦機構進(jìn)行年度資格審核。

五、注意事(shì)項：

購買指定的外購談判藥，發(fā)生的藥品費用按照我市基本醫療保險的相關政策進(jìn)行報銷，個人自費5%，95%由醫保基金按規定比例支付，年度發(fā)生的藥品費用按實際發(fā)生額支付；居民醫保基金支付居民醫保參保人年度發(fā)生符合政策的醫療費用超過(guò)年度最高支付限額後(hòu)，年度内發(fā)生的抗腫瘤藥藥品費用醫保基金不再支付。

舉例：如購買藥品費用爲2000元，個人自費5%即2000*5%=100元，95%由社保基金按規定比例報銷即（2000-100）*95%=1805元，則參保人實際支付費用爲2000-1805=195元。

六、外購談判藥指定定點醫療機構名單（簡稱“指定醫院”）：

惠州市中心人民醫院（含仲恺分院）、惠州市第一人民醫院、惠州市第三人民醫院、惠州市中醫醫院、惠州市第六人民醫院、惠州市第一婦幼保健院、中信惠州醫院、惠東縣人民醫院、博羅縣人民醫院、龍門縣人民醫院、中大惠亞醫院、仲恺高新區人民醫院。

七、惠州市談判藥協議藥店名單：